Titel Zuzahlungen im internationalen Vergleich
Datum April 2004
Auftraggeber Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung
Kontakt Dr. Markus Schneider, Dr. Uwe Hofmann, Aynur Köse

Ausgestaltung

In den europäischen Ländern ist die Zuzahlung in der Regel leistungsspezifisch ausgestaltet, d.h. sie ist unterschiedlich, je nachdem ob man zum Arzt, Zahnarzt, Physiotherapeuten, ins Krankenhaus geht oder Arzneimittel verschrieben werden. Nur in der Schweiz gibt es einen leistungsunabhängigen Selbstbehalt (Franchise), die mit einer prozentualen Zuzahlung kombiniert ist.

Die effektive Belastung des Versicherten hängt allerdings nicht nur von der Ausgestaltung der Zuzahlungsregelungen, sondern auch vom Umfang des Leistungskatalogs, den Befreiungsregelungen, der Vergütung der Leistungserbringer, den Zugangsregelungen sowie den Zusatzversicherungen ab. Im Hinblick auf die Kostenbelastung der Versicherten sollte auch die Höhe der jeweiligen Krankenkassenbeiträge oder der Anteil des Steueraufkommens, der in das Gesundheitswesen einfließt, mit in die Betrachtung einbezogen werden.

Manche Länder versuchen, die Zuzahlung für Teilbereiche ganz individuell zu regeln, andere definieren Gruppen von Versicherten. Aufgrund der unterschiedlichen Bedarfe bei Krankheit und im Lebenszyklus eines Menschen - bei Geburt, in der Kindheit, in der Schwangerschaft oder im Alter - sowie den unterschiedlichen Möglichkeiten präventiv tätig zu werden, bietet es sich an, die Kriterien für die Festlegung der Zuzahlungen am Bedarf des Einzelnen und seiner Leistungsfähigkeit auszurichten.

In allen in die Untersuchung einbezogenen Ländern sind Zuzahlungen bei Zahnersatz, Arznei- und Hilfsmitteln, d.h. also bei den "Waren des Gesundheitswesens", sowie bei der Physiotherapie anzutreffen. Auch bei haus-, fach- und zahnärztlichen Leistungen, zahnärztlichen Leistungen und Fahrkosten gibt es in den meisten Ländern Zuzahlungen.

Belastung

Bezogen auf die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben (ohne Langzeitpflege und sonstige Leistungen) ist die Zuzahlung in der Schweiz (13,9%) vor Frankreich (9,0%) und Dänemark (8,4%) am größten. In Österreich liegt dieser Anteil bei 6,4% und in den Niederlanden bei 4,1%. In Deutschland beträgt der Zuzahlungsanteil 5,2% (Stand vor GMG).

Abbildung 1: Zuzahlungsbelastung der Versicherten in Deutschland im Vergleich zum Ausland in ‰ des Bruttoinlandsprodukts (BIP)
Zuzahlungsbelastung der Versicherten in Deutschland
Quelle: Berechnungen BASYS

Bezieht man die Zuzahlung auf das Pro-Kopf-Einkommen ändert sich teilweise die Rangfolge der Länder. Hinter der Schweiz (10,75‰), Frankreich (7,70‰), Österreich (6,61‰) und Dänemark (4,83‰) liegt Deutschland (4,26‰) vor den Niederlanden (2,41‰). Die geringe Zuzahlungsbelastung in den Dänemark und den Niederlanden korrespondiert mit dem insgesamt niedrigeren Anteil der dortigen Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt. Sie ist in diesen beiden Ländern auch im Zusammenhang mit der Zugangsbeschränkung durch das Hausarztsystem zu sehen. In Deutschland ist die geringe Zuzahlungsbelastung (Stand vor GMG) eine Folge der Zuzahlungsbefreiung ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen sowie der geringen Zuzahlung im Krankenhaus.

Befreiungsregelungen

Bei den Befreiungsregelungen können im wesentlichen zwei Gruppen unterschieden werden: sozial und medizinisch indizierte Regelungen. Beide Gruppen sind in allen Ländern anzutreffen. Zu sozial indizierten Regelungen gehört die Befreiung von Kindern oder bestimmter sozialer Personengruppen u.a. durch Überforderungsgrenzwerte, um unzumutbare Belastungen zu vermeiden. Medizinisch indizierte Regelungen knüpfen an einzelne Krankheitsbilder, die Schwere von Erkrankungen oder an bestimmte Tatbestände wie Arbeitsunfall oder Schwangerschaft.

Für ärztliche Leistungen gibt es in allen Ländern mit einer prozentualen Zuzahlung wie Belgien, der Schweiz, Frankreich und Japan eine Überforderungsbegrenzung. Ferner gibt es in allen Ländern Maßnahmen zur Abfederung der sozialen Belastung. Allerdings variieren die Überforderungsgrenzen zwischen den einzelnen Ländern erheblich. In Österreich gibt es keine Überforderungsregelung, da die geringe Krankenscheingebühr nur vier Mal jährlich zu entrichten ist.

Bei der Festlegung von Befreiungsregelungen und Überforderungshöchstwerten stellt sich grundsätzlich die Frage, inwieweit diese einkommensabhängig gestaltet werden sollen. Folgt man dem Sozialstaatsprinzip, gilt dies um so eher, je höher die Zuzahlungen sind.

Einkommensabhängige Überforderungsklauseln existieren in Belgien, Deutschland, Schweden und Japan. Untersuchungen zeigen, dass sich außerordentlich hohe Inanspruchnahmen von Gesundheitsleistungen meist auf wenige Versicherte beschränken, so dass eine Befreiung von Spitzenbelastungen der Patienten sowohl in sozialer Hinsicht greifen als auch auf die Gesamtkosten Auswirkungen haben.

Die umfangreichsten Wahlmöglichkeiten bei der Zuzahlungshöhe in der sozialen Grundversicherung bestehen in der Schweiz. In Dänemark besteht die Möglichkeit eines alternativen Tarifs in der ambulanten Versorgung, der Wahlmöglichkeiten mit einer höheren Zuzahlung verbindet. In Deutschland wurde eine vergleichbare Wahlmöglichkeit bisher nicht angeboten. In Frankreich gibt es indirekt eine Wahlmöglichkeit über den Abschluss einer Zusatzversicherung, welche die Kosten der Zuzahlung übernimmt. Dieses gilt auch für Dänemark.

Auswirkungen des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG)

Durch das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG), das zum 1. Januar 2004 in Kraft getreten ist, wird in Deutschland grundsätzlich bei allen ärztlich verordneten Leistungen eine prozentuale Zuzahlung von 10% der Kosten erhoben mit einer Obergrenze von 10 € und einer Untergrenze von 5 €. Wenn die Kosten unter 5 liegen, wird der tatsächliche Preis gezahlt. Bei Krankenhausleistungen sowie bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen werden je Behandlungstag 10 € für maximal 28 Tage pro Jahr erhoben; bei ärztlicher und bei zahnärztlicher Behandlung sind je Behandlungsquartal 10 € zu zahlen. Diese entfallen bei Kindern, bei Präventionsleistungen und wenn eine Überweisung ausgestellt wird.

Auch Härtefall- und Belastungsregelungen wurden neu geregelt. Alle Zuzahlungen werden jetzt für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2% der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1% der Bruttoeinnahmen. Familien werden durch zusätzliche Freibeträge für Ehegatten, Lebenspartner und Kinder darüber hinausgehend entlastet. Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind weiterhin generell von allen Zuzahlungen befreit.

Was die Struktur der GMG Zuzahlungsregelungen betrifft, so erhöht sich der Selbstzahlungsanteil der Versicherten insbesondere in jenen Leistungsbereichen, wo der Eigenanteil in Deutschland im Vergleich zum Ausland bisher unterdurchschnittlich ist. Ein Überblick über die Auswirkungen des GMG auf die Belastung der Versicherten gibt Abbildung 2.

Abbildung 2: Auswirkungen des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) auf die Belastung der Versicherten
Auswirkungen des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) auf die Belastung der Versicherten
Quelle: Berechnungen BASYS

Die Zuzahlungsbelastung am durchschnittlichen Einkommen (BIP) steigt insgesamt als Folge des GMG von 4,30‰ auf 5,91‰. Die durch das GMG eingeführten Zuzahlungserhöhungen in der GKV führen damit auf ein Niveau, das im Mittelfeld der europäischen Nachbarländer liegt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass auch in den europäischen Nachbarländern aktuell Zuzahlungsanhebungen durchgeführt oder diskutiert werden. Die durchschnittliche Zuzahlungsbelastung der fünf untersuchten Nachbarländer (A, F, NL, CH und DK) beträgt 6,1‰.

Der Anteil der Zuzahlungen an der Finanzierung der Gesundheitsausgaben (ohne Langzeitpflege) steigt durch die Maßnahmen des GMG voraussichtlich von 5,2% auf 7,2%. Der durchschnittliche Finanzierungsanteil der Zuzahlungen der fünf Länder liegt bei 8,1%. Dieser internationale Durchschnitt wird in Deutschland wie bereits bei der Zuzahlungsbelastung nicht überschritten.

Die Studie enthält einen umfangreichen Strukturdatenanhang für 20 Länder. Nach einheitlichen Beschreibungskriterien werden z.B Informationen über die gesundheitliche Situation, die Lebenserwartung, die Ausgabenentwicklung und die Ausstattung verschiedener Leistungsbereiche aufbereitet. Hervor zu heben ist die Darstellung von Entwicklungen über 20 Jahre hinweg und die gesonderte Aufbereitung der Informationen für das frühere Bundesgebiet und die neuen Länder. Diese zeigt z.B., dass die Steigerung der Lebenserwartung in den neuen Ländern von 1995 bis 2000 den höchsten Zuwachs im Vergleich aller 20 Nationen erfahren hat und auch die Säuglingssterblichkeit auf einen Tiefststand abgesenkt werden konnte.

Beachtenswert ist überdies die Tatsache, dass Deutschland neben Frankreich und Luxemburg die höchsten pro Kopf-Ausgaben für Arzneimittel unter den europäischen Ländern aufweist und Länder wie die Niederlande oder Schweden ihre Versorgung mit nur rd. 70 % unserer Arzneimittelausgaben sicher stellen, in Dänemark sind es nur ca. 60 % und in Irland sogar nur gut 50 %. Die Ausgabenvergleiche für die zahnärztliche Versorgung zeigen ferner, dass diese hierzulande nahezu doppelt so hoch sind wie der europäische Durchschnittwert. Dagegen liegen die Ausgaben für stationäre Krankenhausleistungen knapp unter dem europäischen Durchschnitt. Diese Unterschiede zum Ausland legen nahe, die Struktur der öffentlich finanzierten Gesundheitsausgaben insgesamt einer Nutzen/Kostenanalyse zu unterziehen, um weitere Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen.

Die Studie bietet durch ihr umfangreiches Tabellen-, Literatur und Quellenmaterial interessierten Bürgern und allen, die in der Gesundheitspolitik Verantwortung tragen, eine breit gefächerte Informationsquelle und fundierte Arbeitsgrundlage für internationale Vergleiche. Sie kann im Buchhandel oder direkt bei BASYS bezogen werden.